Apolipoproteínas, Lipoproteína (a) e o Risco Cardiovascular

A correta estimativa do Risco Cardiovascular é fundamental para os esforços de prevenção e a atenção dos profissionais de saúde para a melhoria deste prognóstico que pode evitar danos futuros ao paciente é constante. Visto que o início do processo aterogênico consiste na captura das partículas de lipoproteínas dentro das paredes arteriais e que as partículas que podem sofrer esse aprisionamento são as que tem em sua composição a apolipoproteína B (apoB), cada vez mais a medida deste parâmetro laboratorial torna-se mais relevante na estimativa deste risco.

Além disso, a associação da apolipoproteína A (apoA) com as partículas de HDL e o transporte reverso do colesterol e seu efeito anti-aterogênico, bem como o crescente reconhecimento da Lipoproteína (a) (Lp(a)) como fator de risco independente mudaram o conceito de perfil lipídico e, em um número elevado de situações clínicas, as medidas clássicas de colesterol e frações podem ser insuficientes.

A concentração de apoB circulante no lúmen das artérias é determinante para o número de partículas de colesterol que serão capturadas e depositadas nas paredes arteriais. Além da quantidade, o tamanho das partículas também é fator relevante para que se inicie o processo aterosclerótico. Por ser a medida do total de partículas aterogênicas circulantes a quantificação da apoB plasmática vem sendo cada vez mais considerada como o melhor marcador de risco cardiovascular, visto que representará a soma das partículas aterogênicas VLDL, LDL e Lp(a). Em 2019 o conjunto robusto de evidências disponíveis em estudos epidemiológicos e ensaios clínicos randomizados foi suficiente para a Sociedade Europeia de Cardiologia declarar em seu guideline que a apoB é o marcador mais acurado de risco cardiovascular, superior ao Colesterol LDL e ao Colesterol Não HDL. 

Embora essas três medidas (LDL, Não HDl e apoB) tenham alta correlação, um estudo extenso, com mais de 200 mil pacientes e acompanhamento de 10 anos demonstrou que quando esses valores não concordam entre si, a apoB é o melhor marcador individual de risco e é ela que tem que ser levada em conta pelo clínico, independentemente do valor de triglicerídeos. A análise estatística dos dados desse estudo demonstrou que para um mesmo valor de apoB há grande variabilidade nos valores de triglicérides, LDL e não HDL e que a medida da apolipoproteína é a mais precisa na predição do risco cardiovascular futuro. Outros estudos confirmam que a discordância entre os parâmetros tradicionais e a apoB pode ser observado em até 18% das pessoas, não sendo, portanto, evento raro.

O fato de que cada partícula aterogênica circulante possui uma molécula de apoB oferece uma informação valiosa para o clínico. É possível estimar o tamanho das lipoproteínas que tem o potencial de criar placas de colesterol nas paredes arteriais. Quanto menores essas partículas, maior o potencial aterogênico. A figura abaixo ilustra dois pacientes hipotéticos, em que a mesma concentração de colesterol circulante (100 mg/dl) pode ser mais aterogênica se estiver contida em um número maior de partículas, consequentemente com mais apoB (paciente da direita).

A utilização da Lipoproteína (a) Lp(a) também vem aumentando nos últimos anos. As evidências epidemiológicas confirmam que seu aumento é um fator de risco independente para o desenvolvimento da aterosclerose e suas consequências. A prevalência de valores elevados de Lp(a) pode chegar a 30% dependendo da população estudada e, portanto, este é um fator de risco que não pode ser negligenciado. A Lp(a) tem ação pro-inflamatória e pro-calcificante, que pode ser explicada pelo transporte de fosfolípides oxidados, fato que torna maior seu potencial aterogênico. Com forte determinante genético, a concentração de Lp(a) permanece relativamente estável durante a vida, sendo pouco afetada por modificações de estilo de vida. 

A maioria das diretrizes concordam que pelo menos uma vez na vida a pessoa deve realizar uma medida de sua Lp(a). Uma elevação deste parâmetro lipídico pode aumentar o risco cardiovascular do indivíduo, fato que pode ser mais relevante naqueles com risco moderado. Embora não se modifique com facilidade, a dosagem pode ser repetida em casos de doença renal, hepática, hipotireoidismo ou na pós menopausa. Embora ainda haja discordância o ponto de corte de 50 mg/dl é o mais aceito para indicar um valor elevado da Lp(a) plasmática. 

Referências:

Sniderman AD, et al. Discordance among apoB, non-high-density lipoprotein cholesterol, and triglycerides: implications for cardiovascular prevention. Eur Heart J. 2024

Arrobas Velilla T,et al. Consensus document for lipid profile testing and reporting in Spanish clinical laboratories: What parameters should a basic lipid profile include? Rev Clin Esp (Barc). 2023 

Reyes-Soffer G, et al. Lipoprotein(a): A Genetically Determined, Causal, and Prevalent Risk Factor for Atherosclerotic Cardiovascular Disease: A Scientific Statement From the American Heart Association. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2022 

De Oliveira-Gomes D, et al. Apolipoprotein B: Bridging the Gap Between Evidence and Clinical Practice. Circulation. 2024